Privacy Act (PIPEDA) Permission FormFormulaire d’autorisation (ADEPIP)

In order to publish your information on our Website, please click on the following link, print, sign the PIPEDA permission form and mail it to T.T.N.Q. at the address indicated on the document.

  

                         201501 PIPEDA (ADEPIP) Form 

 

PRIVACY ACT (PIPEDA) PERMISSION FORM

“ Personal Information Protection and Electronic Documents Act ” 

 

In order to conform to the Personal Information Protection and Electronic Documents Act (PIPEDA), your authorization is required before posting information on the Therapeutic Touch Network of Quebec (TTNQ) website and/or other publicity.  Please complete all sections that apply to you and sign your authorization for the (TTNQ) website and/or other publicity.

 

PLEASE PRINT CLEARLY :

 

Name : _________________________________________

Address : ____________________________________________

 City : __________  Prov. _________  Postal Code : ___________

 Tel.: ______________________  Email : ___________________

Website : ____________________________________________

 

I authorize the Therapeutic Touch Network of Quebec (TTNQ) to list my name and my contact information on their website and/or other publicity.

 

I understand and accept that the Therapeutic Touch Network of Quebec (TTNQ) is not responsible for any consequences to me, my family, or to my business resulting from my listing on their website and/or other publicity.

 

Signature : _________________________        Date :  ___ /___ /____

                                                                                                                     D  /   M  /    Y

 

FOR RECOGNIZED TEACHERS ONLY

(Therapeutic Touch levels)

 

I would like my name, the levels I teach and the following contact information to be listed on TTNQ website and/or other publicity :

 

Level :  (  ) 1,  (  ) 2,  (  )  3     Teacher : _________________________

Location :  (City only) ____________________________________

 

FOR GROUP PRACTICE LEADERS ONLY

 

I would like my Practice Group to be listed on TTNQ Website and/or other publicity :

 

(   )  Primary Contact : ________________________________

(   )  Secondary Contact : _______________________________

City : ______________________________________

 

Please mail to :Therapeutic Touch Network of Quebec, P.O. Box 46054, Pointe-Claire, Québec, H9R 5R4 

 

Afin de publier vos informations sur notre site internet, s’il vous plait appuyer sur le lien suivant, imprimer, signer le formulaire d’autorisation et envoyer par la poste au R.T.T.Q. à l’adresse indiquée sur le document.

 

                              201501 PIPEDA (ADEPIP) Form

 

FORMULAIRE D’AUTORISATION (ADEPIP)

 ‘’ Acte des Documents Électroniques sur la Protection d’informations Privées ‘’

 

Afin d’être en conformité avec l’Acte des documents électroniques sur la protection d’informations privées (ADEPIP), votre autorisation est requise avant de publier toute information sur le site internet du Réseau du Toucher thérapeutique du Québec (RTTQ) et/ou autre publicité.  SVP complétez les parties appropriées.  Veuillez signer votre autorisation au R.T.T.Q. de publier vos informations sur leur site internet et/ou autre publicité. 

 

SVP IMPRIMER EN LETTRE CARRÉES :

 

Nom : ______________________________________

Adresse : _________________________________________

Ville : ___________  Province ________Code Postal : _________

Tél. : _______________  Courriel : ________________________

 Site internet : _________________________________________

 

J’autorise le Réseau du Toucher thérapeutique du Québec (RTTQ) de publier mon nom et mes informations sur leur site internet et/ou autre publicité:

 

Je comprends et j’accepte que le Réseau du Toucher thérapeutique du Québec n’est pas responsable des conséquences envers moi, ma famille et/ou mon entreprise résultants de mes informations publiés sur leur site internet et/ou autre publicité.

 

Signature : ______________________        Date :  ___ /___ /___

                                                                                                             J  /    M  /    A

 

POUR ENSEIGNANT RECONNU SEULEMENT

(Niveaux du Toucher thérapeutique)

 

Je désire que mon nom, les niveaux enseignés et les informations suivants soient indiqué sur le site internet du RTTQ et/ou autre publicité :

 

Niveau : (  ) 1,  (  ) 2,  (  ) 3      Enseignant : ______________________

 Endroit : (Ville seulement)  _________________________________

 

POUR ANIMATEUR DE PRATIQUE EN GROUPE SEULEMENT

 

Je désire annoncer mon Groupe de pratique sur le site internet du RTTTQ et/ou autre publicité.

 

(    )  Contact primaire : ________________________________

(   )  Contact secondaire : _______________________________

 

Ville : ______________________________________

 

Je suis membre du Conseil d’administration du RTTQ.  Poste :  _________

 

SVP envoyer à : Réseau du Toucher thérapeutique du Québec, C.P. 46054, Pointe-Claire, Québec, H9R 5R4