Formulaire d’autorisation (ADEPIP)

 

Afin de publier vos informations sur notre site internet, s’il vous plait appuyer sur le lien suivant, imprimer, signer le formulaire d’autorisation et envoyer par la poste au R.T.T.Q. à l’adresse indiquée sur le document.
 
                              201501 PIPEDA (ADEPIP) Form
 
FORMULAIRE D’AUTORISATION (ADEPIP)
 ‘’ Acte des Documents Électroniques sur la Protection d’informations Privées ‘’
 
Afin d’être en conformité avec l’Acte des documents électroniques sur la protection d’informations privées (ADEPIP), votre autorisation est requise avant de publier toute information sur le site internet du Réseau du Toucher thérapeutique du Québec (RTTQ) et/ou autre publicité.  SVP complétez les parties appropriées.  Veuillez signer votre autorisation au R.T.T.Q. de publier vos informations sur leur site internet et/ou autre publicité. 
 
SVP IMPRIMER EN LETTRE CARRÉES :
 
Nom : ______________________________________
Adresse : _________________________________________
Ville : ___________  Province ________Code Postal : _________
Tél. : _______________  Courriel : ________________________
 Site internet : _________________________________________
 
J’autorise le Réseau du Toucher thérapeutique du Québec (RTTQ) de publier mon nom et mes informations sur leur site internet et/ou autre publicité:
 
Je comprends et j’accepte que le Réseau du Toucher thérapeutique du Québec n’est pas responsable des conséquences envers moi, ma famille et/ou mon entreprise résultants de mes informations publiés sur leur site internet et/ou autre publicité.
 
Signature : ______________________        Date :  ___ /___ /___
                                                                                                             J  /    M  /    A
 
POUR ENSEIGNANT RECONNU SEULEMENT
(Niveaux du Toucher thérapeutique)
 
Je désire que mon nom, les niveaux enseignés et les informations suivants soient indiqué sur le site internet du RTTQ et/ou autre publicité :
 
Niveau : (  ) 1,  (  ) 2,  (  ) 3      Enseignant : ______________________
 Endroit : (Ville seulement)  _________________________________
 
POUR ANIMATEUR DE PRATIQUE EN GROUPE SEULEMENT
 
Je désire annoncer mon Groupe de pratique sur le site internet du RTTTQ et/ou autre publicité.
 
(    )  Contact primaire : ________________________________
(   )  Contact secondaire : _______________________________
 
Ville : ______________________________________
 
Je suis membre du Conseil d’administration du RTTQ.  Poste :  _________
 
SVP envoyer à : Réseau du Toucher thérapeutique du Québec, C.P. 46054, Pointe-Claire, Québec, H9R 5R4